Entrevista al Dr. David Sánchez-Carracedo y a la Dra. Gemma López-Guimerà
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1. Se observa una preocupación creciente por el incremento de las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso. Sin embargo a pesar de que las alteraciones de la imagen corporal y la alimentación no han disminuido nos encontramos con que la obesidad eclipsa al resto de enfermedades. ¿A que creéis que es debido?
Básicamente tiene que ver con las tasas de prevalencia y los costes sobre el sistema sanitario. Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), incluyendo todos los subtipos, presentan cifras de prevalencia en torno al 5% en los países desarrollados. En cambio, las tasas de sobrepeso y obesidad superan el 50% de la población en países como EEUU o incluso el nuestro. La tendencia al crecimiento de la obesidad entre la población mundial se ha acelerado de forma alarmante en los últimos 20 años, especialmente entre la población infantil. Y parece imparable. El incremento de la prevalencia ha ido asociado a un incremento de los costes sanitarios asociados al tratamiento de las complicaciones médicas vinculadas a la obesidad. Es verdad que la insatisfacción corporal y otros problemas como realizar conductas no saludables de control del peso también alcanzan cifras de prevalencia muy elevadas entre la población, siendo además ambos factores de riesgo tanto de los TCA como de la obesidad, y que pueden afectar de forma importante a la calidad de vida de las personas. Pero no constituyen trastornos reconocidos como tales, ni se asocian a condiciones médicas adversas que generen costes sanitarios evaluables mediante indicadores sencillos y objetivos. Y todavía vivimos en una cultura donde prevalece una visión médica de la salud, en el que la calidad de vida o la prevención siguen sin tener un foco prioritario. Por estas razones, la financiación de proyectos de investigación y la atención sanitaria centran su foco en la obesidad. Todo ello está llevando a que incluso expertos en el campo de los TCA están girando su enfoque hacia el estudio de la obesidad.
2. Sin olvidar que en determinados casos de obesidad existen problemas de salud asociados en el presente o en el futuro que pueden deteriorar la vida de las personas que la padecen, ¿pensáis que en cierto modo el estigma social de la obesidad puede estar relacionado con el mayor foco de atención en esta?
Es una cuestión compleja. No es un problema de foco, sino de enfoque. También hay un foco de atención puesto en otros problemas relevantes, como la enfermedad cardiovascular o la diabetes, pero nadie se burla de un diabético o de alguien que lleva un marcapasos. Los primeros estudios de estigmatización de la obesidad datan de los años 60 del siglo pasado, cuando todavía no se había producido el incremento espectacular de las tasas de prevalencia. Ya en ese momento la obesidad, mejor dicho, el cuerpo obeso, era objeto de rechazo y estigmatización social muy importante. Creemos que tiene mucho más que ver con otros dos fenómenos. Por un lado, la exaltación de la delgadez en las sociedades occidentales, a la que han contribuido y contribuyen de forma muy importante los medios de comunicación. Y por otro, la falsa creencia de que las personas con obesidad son culpables de su problema. Las personas con obesidad son rechazadas por un doble motivo: por tener un cuerpo obeso, y por ser culpables de ello y no hacer nada por cambiarlo. A ello también han contribuido los medios de comunicación, pero habría que reconocer que una parte de culpa está también en los propios profesionales sanitarios que durante mucho tiempo han creído (y muchos todavía creen) que la obesidad es reversible, una cuestión de responsabilidad individual. Hoy en día ya se ha reconocido a la obesidad como una enfermedad crónica, donde el ambiente obesogénico en el que vivimos juega un papel muy relevante. Pero esta idea es poco difundida en general. El enfoque erróneo, a nuestro parecer, es aquel que intenta centrar el foco en la responsabilidad individual, y aquel que pretende motivar a las personas con obesidad a que cambien su estilo de vida intentando que la insatisfacción corporal sea su motor para el cambio. Nada más alejado de la realidad. Hoy sabemos que la insatisfacción corporal no es un motor para el cambio en personas con obesidad, sino todo lo contrario; agrava el problema. Es este tipo de enfoque el que puede contribuir a la estigmatización. El papel de los medios de comunicación en general es esencial respecto a esta cuestión. Los estereotipos asociados a las personas con obesidad y la ausencia de modelos positivos de referencia con cuerpos obesos en los medios públicos, están sin duda en la raíz del problema.
3. La prevención de estas enfermedades y la promoción de la salud en este ámbito hace pensar que sería conveniente saber cuál es el núcleo central y llevar a cabo actuaciones comunes de forma conjunta. Sin embargo el trabajo se lleva a cabo por separado. Así, es muy conocido el trabajo en el ámbito científico que se ha llevado a cabo de prevención de la salud en los trastornos alimentarios y la obesidad pero también la promoción de la salud en la obesidad. De forma que por ejemplo en nuestro país la promoción de la salud tiene un papel muy importante en la estrategi NAOS contra la obesidad.
· Sin embargo, ¿se pueden estar promoviendo mensajes contradictorios en ambos tipos de intervenciones preventivas con niños/as y adolescentes?
Es una preocupación importante, sin duda. Los programas de prevención de obesidad pueden centrar su foco en el control del peso corporal y en el control de la dieta y la actividad física. Este tipo de mensajes, si no se llevan a cabo de forma sensible, podría tener efectos negativos en personas con riesgo de desarrollar alteraciones alimentarias. Por otro lado, los programas de prevención de los TCA, con un foco en la aceptación de la propia imagen y mensajes dirigidos a despreocuparse sobre la dieta, podrían no contribuir a realizar un control saludable del peso en aquellas personas que lo necesitaran. De todas formas, es una cuestión controvertida de la que no tenemos datos precisos. No obstante, siguiendo la máxima en prevención, “primero, no hacer daño”, en ausencia de datos en uno u otro sentido, no deberíamos descartar esta posibilidad. Como mínimo, los programas actuales en uno y otro campo deberían incluir medidas en sus protocolos de evaluación que acreditaran que no producen efectos contraproducentes en uno u otro sentido. Y este tipo de medidas brillan por su ausencia, en uno y otro campo.
· ¿Qué programas se están mostrando más eficaces y eficientes?
En general, en ambos campos los programas de prevención están mostrando resultados muy pobres, especialmente en las medidas a largo plazo. Las tasas de prevalencia de obesidad no dejan de crecer, y la insatisfacción corporal y la práctica de conductas no saludables de control del peso no han disminuido, sino todo lo contrario. Algo debemos estar haciendo mal. En el campo de la prevención de la obesidad, los programas de base comunitaria y las políticas públicas que intentan modificar el ambiente obesogénico en el que vivimos, son una gran esperanza. En el campo de la prevención de los TCA, los programas de alfabetización en medios de comunicación administrados en la escuela presentan buenos resultados, pero en ausencia de intervenciones sostenidas, los resultados se disipan a largo plazo, pues las influencias socioculturales perjudiciales no cesan. Por ello, muchos pensamos que las políticas públicas orientadas a reducir estas influencias de forma directa, serían imprescindibles. En cualquier caso, aunar esfuerzos y pensar en programas de prevención integrados que pudieran cubrir este abanico de problemas resultaría claramente más eficiente que llevar a cabo intervenciones separadas.
· ¿En qué contextos sería más interesante intervenir?
Hay que intervenir a todos los niveles. A nivel individual, mediante la intervención de los profesionales sanitarios, trabajando con las familias, en la escuela, en el entorno social y a nivel público y político. Todos los niveles de actuación son relevantes y complementarios. Pero el nivel de políticas públicas y de intervención es en el que menos desarrollos se han producido, dada la complejidad que supone y la gran cantidad de intereses económicos que entran en juego. El ambiente obesogénico está en la raíz del problema de la obesidad, y los mensajes culturales relacionados con la apariencia y el control no saludable del peso, en la raíz de ambos problemas. Cómo transformar este ambiente y esta “cultura” es una asignatura pendiente que difícilmente se aprobará sin intervenciones políticas públicas. Pero mientras ello no se produzca, y aunque se pusieran en marcha tal tipo de actuaciones, seguirá siendo importante intervenir en todos los niveles.
4. Las alteraciones de la imagen corporal y de la alimentación parecen ir en aumento y mutando en función de las influencias socioculturales. Desconozco campañas preventivas que aborden estas cuestiones desde una perspectiva global, por ejemplo ¿existen campañas preventivas que aborden las alteraciones de la imagen corporal o la alimentación en general (por ejemplo, la vigorexia, enfermedad más frecuente en chicos de la que todavía faltan datos epidemiológicos en nuestro entorno)? ¿no habría que ampliar el abanico y adoptar un punto de vista más global que permitiera prevenir enfermedades y promover salud en general en las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso de una forma conjunta?
Hay muchas cuestiones en esta pregunta. Si por perspectiva global se entiende intentar tratar estos problemas de forma conjunta, sí que hay alguna iniciativa. De hecho, hace unos años que se ha introducido el término “problemas relacionados con la alimentación y el peso” para designar a un conjunto de problemas que englobarían la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, las conductas no saludables del control del peso, la insatisfacción corporal, el trastorno por atracón, el sobrepeso y la obesidad. Hay mucha comorbilidad entre estos problemas, las personas evolucionan con cierta facilidad de uno a otro, y la investigación ha encontrado factores de riesgo compartidos a todos ellos.
Por tanto, una aproximación integrada a su prevención no parece una idea descabellada. Unos pocos programas de prevención (en Canadá y EEUU básicamente) han intentado abarcar conjuntamente estos problemas incluyendo tres componentes básicos. Uno destinado a promocionar una alimentación saludable, otro destinado a reducir el sedentarismo y promocionar una actividad física y de ocio saludable, y un tercero destinado a mejorar la estima corporal y la aceptación de la diversidad de tallas. Son programas básicamente de base escolar.
Si por perspectiva global se entiende intervenciones comunitarias y de políticas públicas, hay algunos desarrollos recientes interesantes en el campo de la obesidad, como el programa EPODE francés y algunos que han seguido su ejemplo en el entorno europeo, como es el caso del programa THAO-Salud infantil en nuestro país. Todos ellos se centran en acciones comunitarias orientadas a facilitar y potenciar una alimentación y práctica de la actividad física saludables. Las intervenciones comunitarias en el campo de la prevención de los TCA son mucho más escasas, y generalmente han tenido que ver con el desarrollo de códigos de conducta dirigidos a los medios de comunicación para evitar potenciar la insatisfacción corporal.
5. ¿Por qué es menos intensa la actuación en la promoción de la salud en el ámbito de las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias?
Tradicionalmente, en el campo de las alteraciones de la imagen corporal y de la alimentación la investigación se ha centrado en identificar factores de riesgo y, por tanto, en identificar las personas más vulnerables o susceptibles de desarrollar dichas alteraciones. En esta línea, en el ámbito de intervención, las actuaciones se han dirigido a reducir la influencia de factores de riesgo previamente identificados tales como las preocupaciones por el peso y la figura corporal, la interiorización del ideal de delgadez o el seguimiento de dietas restrictivas, entre otros, con el fin de prevenir la aparición de estas problemáticas. Por otra parte, prácticamente no se han llevado a cabo investigaciones dirigidas a identificar factores protectores ni al estudio de aquellas personas que, a pesar de estar en un entorno que favorece dichas alteraciones, principalmente por la fuerte y constante presión que ejercen los medios de comunicación, son resilientes e incluso muestran una buen ajuste psicológico en cuanto a una elevada autoestima y satisfacción corporal así como hábitos alimentarios saludables. Este tipo de investigaciones permitiría diseñar intervenciones de promoción de la salud, en lugar de intervenciones dirigidas a la prevención de enfermedades. No obstante, como hemos comentado, todavía disponemos de muy pocos datos que nos permitan diseñar este tipo de intervenciones.
6. ¿No sería necesario para obtener mayor eficiencia y eficacia en las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias adoptar medidas políticas y legislativas como se ha hecho en la obesidad para conseguir cambios sociales?
Por supuesto. La escasa eficacia de los programas de prevención de las alteraciones alimentarias y de la imagen corporal en producir cambios y mantener los cambios a largo plazo probablemente se explique por la ausencia o escasas intervenciones dirigidas a producir cambios en el ambiente. Varios gobiernos de todo el mundo han desarrollado iniciativas de políticas públicas destinadas a la prevención de las alteraciones del comportamiento alimentario y de la imagen corporal que incluyen cambios en la legislación, el uso de códigos de comportamiento y autorregulaciones para las industrias, marketing social, y el apoyo gubernamental para llevar a cabo la prevención escolar. Pero la intensidad de estas iniciativas, su difusión y el compromiso de los gobiernos involucrados, no han sido suficientes hasta el momento. En nuestro país, se han llevado a cabo algunas iniciativas públicas como la dirigida a regular las tallas de las modelos o la dirigida a homogeneizar la información sobre las tallas y promover una imagen saludable. Desconocemos el impacto de estas iniciativas, que, a pesar del relativo impacto mediático inicial, parecen no haber conseguido el objetivo que pretendía. Asimismo, también se han hecho varias propuestas, en la línea de la autorregulación, para intentar reducir la influencia nociva que ejercen los medios de comunicación sobre la imagen corporal y la autoestima. En esta línea, recientemente, en febrero de 2012, se ha presentado en Barcelona el “Decálogo de buenas prácticas sobre el fomento de la autoestima y la imagen corporal en los medios de comunicación”, impulsado por el Colegio de Periodistas de Cataluña, la Academia de Televisión y la Fundación Imagen y Autoestima, que pretende ser un marco de actuación favorecedor de una imagen corporal más sana. Celebramos y reconocemos esta importante iniciativa, pero no queremos dejar de insistir en la necesidad de ampliar este conjunto de recomendaciones sobre “buenas prácticas” a otros ámbitos, como las agencias de modelos, la publicidad, los profesionales de la fotografía implicados, diseñadores, sector textil e industrias relacionadas. Asimismo, se precisa realizar investigaciones que permitan identificar qué impacto tienen este tipo de iniciativas, así como evaluar qué tipo de intervención comunitaria es más eficaz.
7. Actualmente el paradigma dominante parece apostar por una visión única correcta de la nutrición alimentaria y el tener una vida con actividad física. Sin embargo, la sociedad actual parece contradecir el cumplir ambas reglas de oro, así la prolongada escolaridad, los cambios en los roles de género, las diferencias horarias de los miembros de la familia, las actividades de ocio más pasivas y sedentarias frente al ordenador o los videojuegos y el recurrir a los medios de transporte para salvar las grandes distancias, ¿son compatibles estas campañas con cambios reales de estilos de vida?, ¿sería necesario otro tipo de cambios sociopolíticos que permitieran el cambio de estos estilos de vida?. Por ejemplo, en la época actual de crisis económica en la que cada vez más familias tienen un menor poder adquisitivo en nuestro país ¿se dan las condiciones sociales para que las personas consuman alimentos como la fruta o el pescado (más caros) o aquellos alimentos menos sanos con grasas saturadas?
Ya hemos abordado esta cuestión con anterioridad. Efectivamente, en ausencia de cambios en el ambiente obesogénico en el que vivimos, será muy difícil que las personas cambiemos nuestros hábitos de vida. En la actualidad existe un gran debate sobre la necesidad de llevar a cabo políticas públicas para combatir la obesidad. Algunas de ellas tienen que ver con políticas de tasas y de subvenciones agrícolas. Por ejemplo, los datos muestran que la aplicación de tasas elevadas al consumo de refrescos azucarados contribuye a un menor consumo de los mismos, y a su vez en una reducción del IMC de los niños que viven en las zonas donde se han realizado esas acciones. Otro ejemplo, las políticas de subvenciones agrícolas en EEUU favorecen el cultivo de ciertos productos que son esenciales para la industria del “fast food”, haciendo que resulten muy baratos para el consumidor, por lo que comienza a reclamarse un cambio en este tipo de políticas agrícolas. Otras políticas públicas estarían en la dirección de la regulación del marqueting alimentario, especialmente el dirigido a los niños, o nuevas políticas de etiquetado de alimentos que faciliten la compra de las opciones más saludables, o la regulación del uso de productos con componentes adictivos en alimentos de baja calidad nutricional, etc. Cómo facilitar la práctica de ocio activo de forma segura es otra de las asignaturas pendientes. Algunos países comienzan a aplicar este tipo de políticas, aunque de forma muy tímida, pero seguro que en los próximos años asistiremos a un crecimiento de este tipo de medidas, como ya ha ocurrido con anterioridad con otros problemas como el consumo de alcohol o tabaco.
8. Biológicamente no todas las personas somos iguales en cuanto a la determinación del peso corporal pero ¿no tenéis la sensación de que existe también una asociación peligrosa desde diversos ámbitos médicos que asocian delgadez con salud y gordura con enfermedad?
Ciertamente, además esta asociación lineal entre el peso y los problemas de salud no está tan clara. Los efectos del sobrepeso y la obesidad sobre la salud son muy complejos y no dependen exclusivamente del aumento de peso. Cuestiones como el grado de masa corporal, la distribución del exceso de grasa corporal, las fluctuaciones de peso a lo largo de la vida o el nivel de actividad física, mediatizan de forma importante las relaciones entre obesidad y salud. Con respecto al grado de masa corporal o estatus nutricional, son numerosos los estudios que han documentado que la asociación entre índice de masa corporal (IMC) y mortalidad responde a una forma de “U” ó de “J” más que a una simple asociación lineal. De esta forma el riesgo de mortalidad se incrementa con niveles elevados de IMC, pero también con niveles bajos, tanto en hombres como en mujeres. Sin embargo se habla mucho más de los riesgos asociados a la obesidad que de los asociados a la delgadez. Es interesante destacar que en muchos de estos trabajos se constata que el riesgo de mortalidad en el rango de IMC que se encuentra dentro de la franja considerada como “sobrepeso” (entre 25 y 29,9 kg/m2) es bajo e incluso menores que las encontradas en la franja de IMC considerada como “normal” (entre 18,5-24,9 kg/m2). Este aparente efecto “protector del sobrepeso” se ha encontrado también en personas mayores en estudios realizados en nuestro país.
Por otra parte, las relaciones entre obesidad y riesgo para la salud, además de por el grado de masa corporal, también están mediatizadas por el patrón de distribución del exceso de grasa corporal en el cuerpo. Se ha comprobado que la obesidad abdominal, caracterizada por un patrón de acumulación de grasa en la zona abdominal, se relaciona de forma más estrecha con problemas de salud, especialmente con el riesgo cardiovascular. En cambio, es curioso que la obesidad ginoide, más característica en las mujeres y caracterizada por una mayor acumulación de grasa en las caderas y muslos, no está relacionada con problemas graves de salud pero, sin embargo, es la que genera más insatisfacción y a la que se dirigen muchos de los tratamientos y productos para perder peso.
Un tercer factor que mediatiza de forma importante la asociación entre obesidad y riesgos para la salud es las fluctuaciones del peso a lo largo de la vida debidas en gran medida al seguimiento cíclico de dietas. En general, parece que estos cambios cíclicos de peso, provocados habitualmente por las dietas comerciales que persiguen rápidas reducciones de peso, que después se recupera, pueden tener efectos más perniciosos sobre la salud que un sobrepeso moderado crónico.
Finalmente, se ha encontrado que los riesgos para la salud parecen depender más del nivel de sedentarismo que del IMC tanto en hombres como en mujeres o, dicho de otro modo, que el incremento de la actividad física reduce los riesgos de manera espectacular en ausencia de pérdidas de peso e independientemente del grado de IMC.
Todas estas cuestiones deberían tratarse en los programas de prevención dirigidos tanto a las alteraciones alimentarias y de la imagen corporal como a los dirigidos a la prevención del sobrepeso y la obesidad, dado que tanto los jóvenes como los adultos tienen un gran número de creencias erróneas sobre estas cuestiones generadas, en parte por la información que reciben a través de los medios de comunicación, aunque también, en ocasiones, promovidas por los propios profesionales de la salud.
9. ¿Cómo llevar a cabo la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud en las alteraciones de la imagen corporal, la alimentación y el peso reconociendo las diferencias socioculturales y las genéticas?
Esta cuestión es más complicada. Por defecto, si tenemos en cuenta las diferencias socioculturales y genéticas de la población a la que vamos a administrar la intervención preventiva, ya no podemos hablar de prevención universal. En todo caso, si tenemos en cuenta estas diferencias llevaríamos a cabo intervenciones selectivas o dirigidas a grupos específicos en base a su nivel de riesgo. En el caso de las alteraciones alimentarias, la investigación en factores de riesgos biológicos y genéticos está en una fase muy preliminar. En el caso de los problemas de peso, si bien se han identificado algunos genes y alteraciones bioquímicas que pueden jugar un papel importante en el desarrollo del problema, todavía resulta muy costoso poder identificar esas diferencias genéticas a la hora de diseñar intervenciones preventivas. Por otra parte, desde una aproximación participativa, sí que se tiene en cuenta las diferencias socioculturales de los participantes que van a recibir una intervención. Desde este enfoque se parte de la base de que hay que adaptar los materiales de una intervención ya diseñada a medida de los contextos particulares de los participantes que van a recibir la intervención, para aumentar la probabilidad de producir cambios más intensivos y duraderos. Se trataría de una prevención a medida, teniendo en cuenta esas diferencias socioculturales. En el caso de la promoción de la salud ocurriría la misma situación en relación a todos los aspectos mencionados.
10. El condicionamiento de lo biológico, lo psicológico y lo sociocultural en este ámbito:
· ¿Creéis que hace necesario el trabajo conjunto de diversas disciplinas del ámbito social y no solo médico que permita una comprensión amplia de unos problemas tan complejos?.
Por su puesto. Tanto las alteraciones del comportamiento alimentario como la obesidad tienen una etiología multifactorial donde los factores biológicos, psicológicos y sociales tienen un papel importante en su desarrollo. Quizás una de las razones por las que la eficacia de las intervenciones sea tan escasa o limitada es que no se están abordando de forma conjunta todos estos factores. Es habitual que el abordaje de los trastornos de la conducta alimentaria se lleve a cabo por profesionales del ámbito de la salud mental mientras que el tratamiento del sobrepeso y la obesidad lo administran principalmente médicos y nutricionistas cuando el abordaje psicológico, sobre todo desde una perspectiva cognitiva y conductual, es clave en el tratamiento de estos problemas.
· ¿sería necesario el trabajo interdisciplinar en este ámbito?.
Sí. Pero como hemos comentado anteriormente, no es necesario únicamente un trabajo multidisciplinar entre los distintos profesionales de la salud, sino que también debería ser un trabajo conjunto con las familias, la escuela y en el entorno social tanto a nivel público como político aprobando, por ejemplo, normativas que regulen la publicidad de productos engañosos o modelos no saludables.
· ¿se está haciendo actualmente en nuestro país?.
Desgraciadamente no. Se atisban pequeños cambios pero todavía son insuficientes. Todavía muchos profesionales en este campo trabajan de forma separada centrándose únicamente en los factores relacionados con su especialidad o ámbito lo que conlleva, como ya hemos comentado, un abordaje insuficiente de estas problemáticas. Asimismo, las iniciativas de políticas públicas destinadas a la prevención de estas problemáticas y la promoción de la salud son todavía muy escasas.
11. En definitiva, ¿en qué se está fallando para que las cifras de prevalencia de este tipo de problemas estén aumentando?
Creemos que ya se ha contestado a esta pregunta a lo largo de la entrevista. Las acciones preventivas se han dirigido fundamentalmente al ámbito individual, familiar y escolar. Las acciones en el ámbito comunitario, social y político han sido mucho más escasas. Y las influencias socioculturales y ambientales son determinantes fundamentales de este conjunto de problemas. Mientras no intentemos modificar esos determinantes, los problemas difícilmente remitirán. A modo de conclusión, creemos que hay algunas cuestiones que son fundamentales y que son beneficiosas para ambas problemáticas como son abogar la promoción de la aceptación de la diversidad de tallas y figuras corporales, así como la promoción de una alimentación saludable y adecuada a las necesidades personales y el fomento de una vida físicamente activa.
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David Sánchez Carracedo y Gemma López Guimerá- Universidad Autónoma de Barcelona
3/5/2011
Referencias bibliográficas conjuntas
Referencias bibliográficas conjuntas
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