lunes, 19 de marzo de 2012

Autoestigma y estigma social en obesidad

Autoestigma y estigma social en obesidad

Resumen. La obesidad representa un problema de salud que se da con mayor frecuencia en mujeres y que se ha incrementado en los últimos años en nuestro país. Junto con el problema de salud también se da un problema social vinculado a la discriminación social debido al ideal corporal de delgadez, principalmente, en las mujeres. Y es que la importancia del cuerpo aceptado socialmente genera situaciones de discriminación que pueden conducir en su grado más extremo a la exclusión social; esta situación choca con el hecho de que es casi nula la sensibilidad social contra la discriminación por causa del peso. De hecho actualmente se está invirtiendo gran cantidad de tiempo, dinero y recursos en el avance del conocimiento científico vinculado al estilo de vida con la finalidad de combatir la obesidad centrando la promoción de la salud y el tratamiento en la reducción de peso. Este abordaje asume que la causalidad de la enfermedad depende en gran medida del grado de control de los/as pacientes con respecto a los hábitos alimentarios y de ejercicio físico, y deja de un lado los factores biológicos implicados en el desarrollo y mantenimiento de la enfermedad. Dicho paradigma centrado en el peso también puede conducir a diversas consecuencias negativas en la salud debido a la autoestigmatización y estigmatización social por parte, incluso, de los profesionales sanitarios que trabajan desde este punto de vista. De esta forma la autoestigmatización de sujetos obesos se ha asociado en diversos estudios internacionales con trastornos alimentarios, daños provocados por las oscilaciones del peso, depresión y menor autoestima. Esta realidad choca con la escasez de trabajos, en nuestro entorno, sobre las consecuencias sociales, psicológicas y sanitarias de la obesidad.




Género y obesidad
La obesidad supone uno de los grandes retos para los profesionales de diferentes ámbitos de la salud. Y es que actualmente se observa como su prevalencia va en aumento en los países desarrollados o en vías de desarrollo y supone un grave problema de salud pública. Se estima que más de 1000 millones de personas de todo el mundo tienen exceso de peso, y de estos al menos 300 millones presentan un sobrepeso grave y son obesos (WHO, 1998). En nuestro país según el estudio DORICA, la prevalencia de obesidad en la población adulta de 25 a 64 años se sitúa en un 15,5% y es más elevada en mujeres (17,5%) que en varones (13,2%) (Aranceta Bastrina, Serra-Majem, Foz-Sala y Moreno-Esteban, 2005).
Cabe apuntar como sumadas a la complicaciones físicas del ámbito de la salud se producen otro tipo de complicaciones psicológicas en muchas ocasiones asociadas con diversas enfermedades mentales en la que puede darse comorbilidad con algún tipo de trastorno alimentario, con mucha frecuencia el Trastorno Ingesta Compulsiva (APA, 2002). De esta forma los problemas de peso tienen numerosos puntos en común con los trastornos alimentarios: la presencia de insatisfacción corporal, hábitos inadecuados de alimentación o baja autoestima a nivel psicológico, así como, limitación en diferentes esferas de la vida, deterioro del entorno familiar a nivel social y la mayor prevalencia en mujeres.
Y es que atendiendo a la mayor prevalencia de las mujeres cabe apuntar como los estereotipos de género en general vinculados a la mayor inversión de las mujeres en su aspecto físico y del ideal corporal de delgadez en particular funcionan como generalizaciones incompletas y falsas que condicionan nuestra manera de ver el mundo y de interaccionar en él. A esto hay que sumar que hay otros mensajes estereotipados que hacen importante el alcanzar el ideal corporal, así Calado (2011) recoge: la asociación entre la presencia de un cuerpo ideal y el éxito; o la presencia en la sociedad de consumo de supuestas soluciones para esculpir el cuerpo y controlarlo al gusto del /la consumidor/a. Sin duda esta visión simplista y estereotipada genera diversas fuentes de discriminación en aquellas personas que no se aproximan a este ideal, sobre todo en aquellas mujeres que no se aproximan al ideal de delgadez aunque no presenten ningún problema de salud asociado.
Por otro lado la identidad de género en el proceso de presencia o ausencia de alteraciones de la imagen corporal y alteraciones alimentarias no solo depende del aprendizaje social sino también del estilo cognitivo-afectivo de cada individuo (interpretación que se realice de las experiencias y de la interiorización de los mensajes sociales). De esta forma la insatisfacción corporal de las mujeres lleva a comportamientos alterados relacionados, fundamentalmente con perder peso. Donde la interiorización de los mensajes sociales en los que se objetiva el cuerpo de las personas crea el caldo de cultivo adecuado para que las mujeres y hombres de esta sociedad sitúen su autoestima en función de su imagen corporal a través de las comparaciones sociales repetidas de sus cuerpos con los cuerpos ideales reforzados socialmente. Son las mujeres las que muestran una mayor preocupación por la imagen corporal y una mayor insatisfacción con esta. El “descontento normativo” empieza a interiorizarse ya en los primeros años de la infancia y en el caso de las chicas se incrementa en la adolescencia. Esta insatisfacción corporal viene desencadenada por un peligroso proceso de asociaciones entre cuerpo extremadamente delgado (o ya emaciado) y el autoconcepto. De tal modo que las mujeres con TCA extienden sus creencias negativas sobre su apariencia física al conjunto de características estructurales del “yo”, equiparando la evaluación de su autoconcepto a la que hacen de su imagen corporal. Y así la valoración negativa del cuerpo invade todo su autoconcepto. En el siguiente nivel el atractivo físico autopercibido condiciona la valoración del autoconcepto: la autoestima. Permitiendo que una variable tan importante para el bienestar psicológico personal quede supeditada a algo tan externo, variable y en gran medida ajeno a nuestro control como es la apariencia física. Esta clara vinculación entre cuerpo y autoestima en las mujeres les lleva a subestimar la presencia de otros aspectos personales como las habilidades intelectuales, atléticas, artísticas, sociales o emocionales y elaborar una autoestima global monofactorial determinada en exclusividad por la imagen corporal autopercibida.


Estigma de peso
Se puede definir el estigma de peso como aquellas actitudes o creencias negativas sobre el peso corporal que se expresan en forma de estereotipos, prejuicio y trato injusto hacia los individuos debido a su exceso de peso o su obesidad. El estigma de peso se da en las personas con sobrepeso u obesas en muchas facetas de su vida diaria: ámbito escolar (Greenleaf y Weiller, 2005; O’Brien, Hunter y Banks, 2007), laboral (Paul y Townsend, 1995; Roehling, 1999) e incluso sanitario (Berryman, Dubale, Manchester y Mittelstaed, 2006; Davis-Coelho, Waltz y Davis-Coelho, 2000; Kristeller y Hoerr, 1997; Schwartz, O’Neal, Brownell, Blair y Billington, 2003; Teachman y Brownell, 2001).
Dicho estigma está vinculado a la creencia de que el sobrepeso y la obesidad dependen exclusivamente del control de la persona. El explicar el peso corporal en función de la responsabilidad personal hace que aumenten los estereotipos negativos; mientras que el centrarse en la multicausalidad del peso, aludiendo también a los factores biológicos o genéticos, mejora las actitudes y los estereotipos negativos. De esta forma hay diferentes datos científicos que avalan la interrelación de factores ambientales y genéticos.
En esta línea, O`Hara y Gregg (2010) recogen una serie de cuestiones que caracterizan el paradigma centrado en el peso vinculadas a esta visión estigmatizante:
-   El sobrepeso y la obesidad están asociados con el exceso de energía y el inadecuado gasto de energía.
-   El peso refleja el estado de salud y puede predecir dificultades futuras en la salud.
-   El exceso de peso causa morbilidad y mortalidad prematura.
-   La pérdida de peso es posible y sostenible, los métodos para ello son conocidos por la ciencia.
-   La pérdida de peso que lleve a un estatus de peso normal o saludable mejorará la salud.
-   El peso es parcialmente controlable.
Este punto de partida centrado en la talla corporal hace que se asigne a aquellas personas que no están en el estándar que se asocia con salud y de ideal corporal, principalmente a las mujeres, con características de personalidad negativas como pereza, pobre autocontrol y glotonería. Sin embargo Calado (2011) considera que se obvian diversos datos sobre la importancia de la genética en el peso: 1. La naturaleza ha ingeniado un sistema de regulación del peso que depende de mecanismos cerebrales que regulan los instintos básicos. Se ha comprobado como la ingesta de calorías se equilibra con la energía que gastamos; 2. Un 80% de las causas que controlan el peso tienen que ver con la genética al igual que otras características físicas como el color de los ojos. Se observa una estabilidad en el peso de un año a otro; encontrando que el peso varía unos 4,5 kg. por década; 3. El hecho de poder modificar temporalmente el peso si se come menos o se realiza ejercicio hace pensar que se puede llegar a controlar el peso a largo plazo a pesar de que se tienen sistemas biológicos muy potentes que se oponen al cambio de peso en cualquier dirección. Dado que el cambio de peso se puede producir en un intervalo temporal de meses no suele atribuirse al instinto básico sino a la fuerza de voluntad.
Por estos motivos cada vez son mayores las investigaciones y teóricos que trabajan en la temática de la obesidad que abogan por una perspectiva que resulte menos estigmatizante:
-   Una perspectiva de aceptación de la gordura.
-   Salud en todas las tallas corporales (Health at Every Size, HAES): que pasa de estar centrado en el paradigma del peso al paradigma de la salud. Por ello se trabaja en la disminución de las dietas restrictivas, enfatizando la alimentación y la actividad física como algo saludable y placentero y dando importancia a la autoestima (Word, 2006). Este punto partida ha obtenido resultados importantes en la salud (Bacon et al., 2005; Provencher et al., 2007; Provencher et al., 2009)
-   Medidas alternativas al peso vinculadas al éxito de los tratamientos y de la promoción de la salud en este ámbito.


El impacto del estigma del peso

Autoestigma y obesidad
Internacionalmente se ha encontrado una asociación entre el estigma del peso con comportamientos poco saludables que exacerban la obesidad.
-   De esta forma se ha encontrado que aquellas personas que interiorizan los estereotipos negativos vinculados al peso o que experimentan actitudes estigmatizantes presentan mayor autoculpa y riesgo de llevar a cabo atracones, así como una menor pérdida de peso o una menor probabilidad de completar un programa de tratamiento de pérdida de peso e intentos de suicidio (Corels et al., 2099; Corels et al, 2010; Eisenberg et al, 2003; Friendman et al., 2005; Puhl y Brownell, 2006; Puhl, Moss-Racusin y Schwartz, 2007; Wolf y Coresl, 2010).
-   Con respecto a los/as adolescentes se ha encontrado como aquellos/as que interiorizan las actitudes y creencias negativas sobre el peso, la estigmatización del peso, presentan menor autoestima, mayor depresión, aislamiento social y suicidio (The Obesity Society, 2010).
-   Otra forma de influir negativamente es el hecho de que aquellas personas con estigma de peso y las burlas sobre el peso pueden hacer que adultos/as y niños/as participen en menos actividades de ejercicio físico (Neumark-Sztainer et al., 2002).

Estigma social
En la actualidad existe acuerdo en que el objetivo del tratamiento sería conseguir una pérdida sostenida de peso del 10-15% para prevenir o reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y de otras patologías relacionadas con la obesidad (WHO, 1998). A pesar de que la aproximación terapéutica inicial en los pacientes obesos consiste en realizar una dieta hipocalórica asociada a un aumento de la actividad física y a modificaciones en el comportamiento alimentario; sin embargo no se observan los resultados esperados en dicho indicador: el peso.
Por otro lado dicha perspectiva tiene diversas limitaciones clínicas en los/as profesionales de la salud dado que se asocia con menor tiempo de dedicación a los/as pacientes obesos pero también el centrarse de una forma inapropiada en la pérdida de peso y pasar por alto otros aspectos de la salud de los/as pacientes, indiscutiblemente todo ello repercute en la calidad de vida de los/as pacientes (Fabricatore et al., 2005). A esto hay que sumar como debido a este trato y al inadecuado equipamiento médico se pueden evadir y cancelar citas sanitarias.
Este paradigma también es el dominante en la prevención y promoción de la salud en el ámbito de la obesidad dado que se pone el foco de atención en la mejora de la alimentación, la actividad física y la reducción del peso. Sin embargo, aunque dicho abordaje puede resultar aparentemente correcto Sánchez-Carracedo (2011) alude a que en dichos programas se obvian importantes temáticas como la imagen corporal, la importancia de promocionar la aceptación de la diversidad de tallas corporales o los posibles efectos nocivos de este tipo de intervenciones preventivas sobre el desarrollo de alteraciones alimentarias y conductas de control de peso poco saludables como las dietas. Temática que puede tener efectos negativos sobre la imagen corporal y las restricciones alimentarias. Debido a estas circunstancias dicho autor apunta como desde la American Dietetic Association (ADA, 2006) se recoge que aquellos niños que participan en los programas preventivos en obesidad pueden ser estigmatizados en función de su peso por lo que se recomienda tratar las temáticas de la autoestima y la imagen corporal. Precisamente siguiendo este mismo tipo de planteamiento teórico de Kater (2005) propone un modelo de prevención en el que se aborden conjuntamente las alteraciones de la imagen corporal y alimentarias con la obesidad.
Nos encontramos por tanto con que sería necesaria la toma de conciencia en nuestra sociedad: la estigmatización social de la obesidad.  Y es que desde la sociedad, incluso desde las ciencias médicas se tiene una visión estigmatizante que culpabiliza enormemente a aquellas personas que no se encuentran dentro de los parámetros del peso del ideal corporal asumido socialmente. Implícita y explícitamente se asume que “Somos lo que comemos”, es decir que una persona está obesa porque carece de la fuerza de voluntad suficiente con respecto a los hábitos vinculados a la comida y al ejercicio físico. Sin duda esta aproximación al problema genera gran sufrimiento y aproximaciones terapéuticas ineficaces sobre todo si se tiene en cuenta que los resultados en la investigación científica parecen no llevar a los resultados esperados .

Todo el bagaje de investigaciones pone de manifiesto como sería necesario aportar luz sobre la autoestigmatización de los pacientes con obesidad y la estigmatización dado que disponer de datos para nuestro entorno puede marcar una serie de pautas que puedan resultar beneficiosas para la salud de las personas con obesidad y para el manejo y objetivos de los/as profesionales que trabajan con este colectivo. Dicho trabajo sin duda permitiría trabajar en pro de una sociedad menos excluyente y más saludable para las mujeres y los hombres, del paradigma del peso al paradigma de la salud.

Para comprender la complejidad de las interacciónes: GENÉTICA VS. AMBIENTE:
-         Resulta interesante el trabajo del documental Redes de Eduardo Punset titutlado "Deporte para un cerebro más sano" donde reflexiona en como la salud física mejora la salud mental dado que facilita el proceso de aprendizaje, memoria y el estado de ánimo. En youtube se puede visualizar el documental completo.
-         En la medida en que aceptemos que hay personas con diferentes formas y tallas corporales diferentes esto permitiría que no se tratara de forma más completa la prevención de la salud y promoción de la enfermedad en este ámbito de algo tan poco controlable. Me gusta mucho como se plasma este planteamiento en el documental de Redes ¿qué controla nuestro peso? En youtube se puede visualizar el documental completo.

Otro artículo para comprender porque fracasan las dietas
El fracaso de las dietas y la importancia de un estilo de vida saludable. Fuente. Blog ayudólogas.  Sin duda un fantástico artículo de divulgación con datos, sentido común y claridad.
BIBLIOGRAFIA
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